Муниципальное казенное учреждение
“Пермская дирекция дорожного движения”
614000, г. Пермь, ул. Пермская, 2а

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении в реестр транспортных средств инвалидов, имеющих право
без внесения платы пользоваться парковками (парковочными местами),
используемыми на платной основе, расположенными на автомобильных
дорогах общего пользования местного значения города Перми, реестровой
записи о транспортном средстве

Прошу внести в реестр транспортных средств инвалидов, имеющих право без внесения платы пользоваться парковками (парковочными местами), используемыми на платной основе, расположенными на автомобильных дорогах общего пользования местного значения города Перми (далее - Реестр), реестровую запись о транспортном средстве.
Данные инвалида (ребенка-инвалида):
Фамилия		Имя		Отчество		
Дата рождения		.		.		.	
СНИЛС:	

Данные заявителя (инвалида, законного представителя инвалида, законного представителя ребенка-инвалида):
Фамилия		Имя		Отчество		
Место жительства заявителя:	

Телефон заявителя:	

E-mail заявителя:	

СНИЛС заявителя:	

Данные представителя (при подаче заявления представителем):
Фамилия		Имя		Отчество		
Документ, подтверждающий полномочия представителя:

Место жительства представителя:

Телефон представителя:	

E-mail представителя:	

Марка, цвет и государственный регистрационный знак транспортного средства (транспортных средств):

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые для внесения в Реестр:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя:
	.
(наименование документа, количество листов)
2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя):
	.
(наименование документа, количество листов)
3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя):		.
(наименование документа, количество листов)
4. Копия документа, удостоверяющего факт признания лица инвалидом:
	.
(наименование документа, количество листов)
5. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
	.
(наименование документа, количество листов)
6. Копия документа на транспортное средство (транспортные средства):
	.
(наименование документа, количество листов)

В целях внесения в Реестр записи о транспортном средстве (далее - реестровая запись) даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Уведомление о внесении в Реестр реестровой записи прошу: вручить лично/направить по

почтовому адресу:		/направить по электронной почте в

форме электронного документа по адресу:	

(нужное подчеркнуть).

Дата		подпись		/		/	
					(расшифровка подписи)		

Расписку получил(а)
	
Дата		подпись		/		/	
	(расшифровка подписи)		
Служебные отметки	
Заявление поступило:
Дата:
Вх. регистрационный номер:
Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление:	
Внесена реестровая запись в Реестр №:

Дата внесения реестровой записи:
Ф.И.О. и подпись лица, внесшего реестровую запись в Реестр: